С вопросом о том, как осуществляется защита прав застрахованных амурчан при получении бесплатной медицинской помощи, мы обратились в одну из крупных медицинских страховых компаний области – в Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

            Защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи является приоритетным направлением деятельности АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Одним из основных показателей, характеризующих деятельность медицинской страховой компании по защите прав застрахованных, является количество обращений граждан в компанию. За 2015 год в Амурский филиал обратилось 234 тыс. человек, из них с заявлениями на получение полиса ОМС – 230 тысяч человек и 4 тысячи человек обратились за различными консультациями.

Как сегодня выстроены взаимоотношения страховой медицинской компании и граждан?

Сегодня граждане перестали связывать систему ОМС только с получением полиса обязательного медицинского страхования. Повысилась юридическая и правовая грамотность граждан, а как следствие изменились требования к качеству медицинских услуг, к работе страховой медицинской организации. Также возросло число обращений за консультациями и разъяснениями. Это свидетельство того, что в случае возникновения вопросов граждане четко знают куда им обращаться.

            В 2015 году количество обращений в Амурский филиал с вопросами о нарушении прав и законных интересов застрахованных лиц составило 300, что на 86 жалоб больше, чем за предыдущий год. Из них признано обоснованными – 190 жалоб, что составляет 63% от общего количества. 

В структуре  основных причин обоснованных жалоб на протяжении последних лет преобладают жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС,  на втором месте – жалобы на качество оказания медицинской помощи,  на третьем – жалобы на организацию работы медицинских организаций. В 2015 году по сравнению с предыдущим годом отмечен рост обоснованных жалоб на взимание денежных средств на 45 % и на 24 % жалоб на качество оказания медицинской помощи.

Амурский филиал СОГАЗ-Мед принимает активные меры к разрешению спорных вопросов и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованными лицами и медицинской организацией, а при необходимости помогает и на уровне досудебного разбирательства. За 2015 год Амурскому филиалу удалось урегулировать 171 спорный случай между застрахованным гражданином и медицинской организацией, в результате чего гражданам было возмещено более 382 тыс.  рублей.

А в судебном порядке защиту прав застрахованных осуществляете?

            В судебном порядке в 2015 году с участием юристов Амурского филиала СОГАЗ-Мед было рассмотрено 11 исковых заявлений. Сумма возмещения застрахованным гражданам по удовлетворенным искам составила более 3,2 млн рублей.

            Кроме консультаций граждан по обязательному медицинскому страхованию и рассмотрения жалоб, проводятся ли в Амурском филиале СОГАЗ-Мед какие-либо мероприятия по выявлению и предотвращению нарушений прав застрахованных граждан при получении медицинской помощи по полису ОМС?

            Конечно, такие мероприятия проводятся в Амурском филиале СОГАЗ-Мед. К этим мероприятиям относится проведение медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи. В 2015 году в проведении экспертизы участвовало 18 штатных врачей-экспертов качества. Амурский филиал СОГАЗ-Мед для проведения экспертизы качества медицинской помощи привлекает внештатных врачей экспертов-качества, как проживающих на территории Амурской области, так на других территориях РФ. В 2015 году филиалом к экспертизе было привлечено 40 внештатных экспертов из Амурской области и 7 экспертов с других территорий, из Хабаровского, Приморского, Забайкальского края, Саратовской, Тюменской и Московской областей. Привлечение такого количества внештатных врачей-экспертов качества позволяет проведение экспертизы качества медицинской помощи сделать более независимым и объективным.

            За 2015 год общее количество рассмотренных в ходе экспертизы страховых случаев составило 202 тысяч. По результатам экспертиз выявлено 56 тыс. нарушений.       Все выявленные нарушения в ходе экспертиз экспертами страховой компании разбираются и обсуждаются в медицинских организациях.  Осуществляя контроль качества медицинских услуг, Амурский филиал СОГАЗ-Мед направляет медицинским организациям свои рекомендации, что позволяет руководству медицинской организации принимать управленческие решения по повышению качества оказываемой медицинской помощи. Мы планируем и в дальнейшем осуществлять мероприятия, направленные на снижение жалоб граждан при получении медицинских услуг системы ОМС.

Какие перемены в этом году ожидаются в деятельности страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных граждан?

По словам министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой, с 2016 года защитой интересов пациентов в системе обязательного медицинского страхования займутся специальные люди в штате страховых компаний – страховые поверенные.  Основная функция поверенного – это сопровождение застрахованного гражданина во время его лечения и профилактических мероприятий. К поверенному пациент будет прикреплен так же, как к врачу. Страховые поверенные должны будут пропагандировать профилактику и своевременное лечение среди прикрепленных к ним пациентов, в том числе напоминать им, например, о диспансеризации через смс и другие средства связи.

Нововведение является одной из мер по увеличению ответственности страховых медицинских организаций, которые Минздрав в последнее время активно разрабатывает и внедряет в соответствии с поручением Президента России Владимира Путина. 

АО «СК «СОГАЗ-Мед» на протяжении многих лет стремиться стать мобильнее и доступнее для своих застрахованных граждан, в том числе и за счет создания различных сервисов, которыми можно воспользоваться на сайте компании www.sogaz-med.ru. С целью активизации работы по защите прав застрахованных организована круглосуточная «горячая линия», которая даёт застрахованным гражданам возможность получить исчерпывающие и компетентные ответы на возникающие вопросы о системе ОМС в режиме on-line.

 

Советы застрахованным гражданам:

 

- в случае возникновения вопросов, не урегулированных с лечащим врачом, обращайтесь за помощью к заведующим отделением, поликлиникой или к заместителю главного врача по лечебной работе;

- в случае отказа в предоставлении медицинской помощи требуйте письменное подтверждение отказа с указанием причины;

- прежде чем оплачивать какие-либо медицинские услуги, убедитесь, что данная услуга действительно не включена в Территориальную программу ОМС. Проконсультируйтесь в своей страховой компании;

- в случае возникновения необходимости воспользоваться услугами на платной основе обязательно требуйте оформления договора, а на лекарственные препараты - рецепты. Сохраняйте договоры, рецепты, квитанции, кассовые и товарные чеки аптек и другие аналогичные документы для рассмотрения спорных ситуаций и возмещении понесенных затрат.

 

 

Если Вы являетесь застрахованным Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и у вас возникли вопросы, связанные с получением медицинской помощи или с качеством медицинских услуг, обращайтесь по телефону 8 (4162) 23-73-53 или по круглосуточному телефону «горячей линии» 8-800-100-07-02 (звонок бесплатный).

 

О возможностях бесплатной медицины

Можно ли самостоятельно выбрать врача и заменить его при необходимости, как быть если узкопрофильного специалиста нет в поликлинике и можно ли менять одно медучреждение на другое, - на эти и другие вопросы жителей области отвечает директор Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова.

 

Виктория Ф. из города Благовещенска спрашивает: Как я могу перейти на медицинское обслуживание из одной поликлиники в другую?

Для получения первичной медико-санитарной помощи каждый гражданин имеет право выбрать подходящую ему медицинскую организацию, в том числе и по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев смены места жительства или места пребывания гражданина). Для этого необходимо написать заявление в выбранной поликлинике на имя Главного врача медицинской организации лично или через своего представителя. Важное условие - с собой нужно иметь паспорт, полис обязательного медицинского страхования и СНИЛС (при наличии).

 

Ольга О. из города Благовещенска спрашивает: Могу ли я выбрать врача  для получения медицинской помощи  и заменить его при необходимости?

В соответствии со Статьей 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданин имеет право на выбор врача с учетом согласия врача.

        В выбранной медицинской организации гражданин может осуществить выбор не чаще чем один раз в год следующих специалистов: врача-терапевта, врача – терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. Закрепить свой выбор необходимо путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации, с указанием причины замены лечащего врача.

 

Евгения К. из города Благовещенска спрашивает: Если в медицинской организации отсутствует врач необходимого профиля, как можно получить консультацию?

В таком случае лечащий врач, назначивший пациенту по медицинским показаниям обследование или консультацию специалиста, входящую в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, обязан оформить направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС. Там бесплатно в плановом порядке будет проведена необходимая консультация или обследование. В случае затруднения с получением необходимых медицинских услуг гражданину следует обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС, или к заведующему отделением, главному врачу поликлиники или его заместителю.

 

Елена К. из села Чигири спрашивает: Последнее время много говорят о приписках в медицинских организациях, как я могу получить информацию о перечне оказанных мне медицинских услуг и их стоимости?

Для получения информации о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости на бумажном носителе застрахованное лицо, либо его законный представитель обращается с заявлением в свою страховую компанию. Гражданин, застрахованный в Амурском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», может обратиться с заявлением непосредственно в офис компании. Обращение гражданина, либо его законного представителя будет рассмотрено в порядке, установленном  Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации". Информация о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости предоставляется по форме утвержденной Приказом ФФОМС от 16.10.2015 г. №196 лично застрахованному лицу  (его законному представителю), либо направляется по почте заказным письмом с уведомлением о вручении.

 

Владимир С. из села Волково спрашивает: Я потратил личные средства на лечение, могут ли мне компенсировать эти затраты?

Необходимы разъяснения по этому поводу. Обследование, назначенное лечащим врачом в поликлинике, должно проводиться бесплатно, и затраченные на это денежные средства подлежат возмещению медицинской организацией, а на лекарственные средства, приобретённые за свой счет при амбулаторном лечении, компенсация не предусмотрена действующим законодательством. Если лечение было стационарным и больной за счет личных средств приобретал те медикаменты, которые на момент лечения должны были находиться в медицинской организации согласно Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год, то он вправе требовать компенсацию от медицинской организации. Для этого гражданину необходимо обратиться в свою страховую компанию с заявлением  и документами, подтверждающими приобретение лекарственных препаратов (кассовые или товарные чеки).

 

Светлана М. спрашивает: В женской консультации города Благовещенска  мне при поведении искусственного прерывания беременности пришлось заплатить  за наркоз, правомерно ли это?

Искусственное прерывание беременности в соответствии  с Порядком оказания  медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» осуществляется с обязательным обезболиванием на основе информированного согласия. Если для проведения наркоза был применен лекарственный препарат (пропофол, кетамин), включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии со стандартами медицинской помощи, то взимание платы за наркоз неправомерно.

При предложении  предоставления платных услуг (заключения договора) застрахованному лицу  медицинская организация обязана  предоставить в доступной форме информацию о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

 

            Если права застрахованного гражданина были нарушены,  необходимо  написать заявление в свою страховую компанию, приложить договор на оказание платных услуг, документы, подтверждающие  приобретения лекарственных препаратов (кассовые или товарные чеки).  Страховая  компания проведет экспертизу и оценку правомерности таких затрат. Возврат денежных средств возможен только в случае, если оплата взята без законных оснований.